Meno a priezvisko/obchodné meno : *	     	
IČO:	     	DIČ:	     	IČ DPH:	     	
Adresa/sídlo/PSČ:	     	
     	
Telefón:	     		     	E-mail:	     	

                                                                                Mestský úrad v Senci
                                                                                Mierové nám. 8
                                                                                903 01 Senec

V e c :  Žiadosť o dodatočné povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie 
           na území mesta Senec  –  oprava poruchy podzemného vedenia

Ulica:	     	pred domom č.:	     	
z dôvodu:	     	
     	
v čase (dátum)	od:	     	 do:	     	
zhotoviteľ:	     	
		
celková užívaná plocha:	     	m2	

	vozovka	chodník	iné :	
rozkopávka	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	
	     	     	     	     	     	     	
	     		     		     		
	     		     		     		
výkopok	    šírka [m],          dĺžka [m],     výmera[m2]	    šírka [m],         dĺžka [m],     výmera [m2]	    šírka [m],          dĺžka [m],       výmera [m2]	
	     	     	     	     	     	     	     	     	     	

	Osoba zodpovedná za dodržanie podmienok povolenia	
	žiadateľ	zhotoviteľ	
Meno a priezvisko	     	     	
Zamestnávateľ	     	     	
č. telefónu 	     	     	

* vyplniť meno a priezvisko pre fyzické osoby, obchodné meno pre právnické osoby

Prehlásenie žiadateľa

Žiadateľ prehlasuje, že

-	podľa § 8 ods. 10 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov dodržal ohlasovaciu povinnosť a v lehote do 12 hodín od zistenia poruchy ohlásil jej vznik vlastníkovi / správcovi miestnej komunikácie – Mestu Senec na telefónne číslo 02/20205136 (02/20205129) alebo elektronickou poštou na mail musenec@senec.sk , 
-	predmetný úsek miestnej komunikácie označil počas prác dočasným dopravným značením, ktorého použitie bolo odsúhlasené OR PZ v Senci, Okresným dopravným inšpektorátom a bude ho udržiavať až do vykonania konenčnej úpravy a následného odovzdania správcovi komunikácie,
-	práce na oprave podzemného vedenia boli zrealizované vo vyššie uvedenom termíne a zásyp výkopu bol vykonaný podľa predpísaných technologických postupov,
-	na uvedenie komunikácie do pôvodného stavu a konenčnú úpravu sa vzťahuje záručná doba 60 mesiacov.

Prílohy:

•	úradne overené splnomocnenie (v prípade, ak sa dá žiadateľ zastupovať inou osobou),
•	situačný výkres s okótovanou rozkopávkou a voľnou šírkou vozovky, resp. chodníka na map. podklade v mierke 1 : 200 (s rozčlenením na rozkopávku a umiestnenie výkopku, strojov a zariadení),
•	dočasné dopravné značenie odsúhlasené OR PZ, ODI Senec,
•	preukázanie vzniku nebezpečenstva všeobecného ohrozenia z predmetnej poruchy (napr. doklad z nahlásenia poruchy na dispečing).

Poznámka: 
Podľa § 8 ods. 10 zák. č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov sa správny poplatok za dodatočné povolenie nevyberá.

V Senci, dňa ........................                                  ................................................................
                                                                                                  meno a priezvisko žiadateľa/štatutár. orgánu
                                                                                                                        pečiatka/podpis