Mestský úrad
                                                                                                         Mierové nám.č.8
                                                                                                         Sociálne odd.
                                                                                                         903 01  SENEC

Vec: žiadosť o poskytnutie jednorazovej finančnej výpomoci.

1. Meno a priezvisko žiadateľa :.................................................................................
Dátum narodenia:................................................................stav:................................
Trvalé bydlisko: .........................................................................................................
Prechodné bydlisko:....................................................................................................
Číslo OP:.....................................................................................................................

2. Meno, priezvisko a dátum narodenia manžela/ky/, druha /družky/ :
.....................................................................................................................................

3. Deti žiadateľa, ktoré sú mu zverené /predložiť rodné listy a potvrdenie o návšteve školy/:
Meno, priezvisko, dátum narodenia :
1.	..................................................................................................................................
2.	..................................................................................................................................
3.	..................................................................................................................................
4.	..................................................................................................................................
5.	..................................................................................................................................

4. Majetkové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb :
a/ súkromná chata....................................................................
b/ auto-garáž ...........................................................................
c/ nehnuteľné veci ..................................................................
d/ iné /uviesť konkrétne/.........................................................

6.Údaje o príjmoch všetkých členov domácnosti :
a/ čistý mesačný príjem :
Meno a priezvisko: ..................................................................................................
Meno a priezvisko: ..................................................................................................
Meno a priezvisko: ..................................................................................................                                                           
                                                         Pečiatka a podpis:

b/ rodičovský príspevok :
                                                           Pečiatka a podpis:

c/ evidencia na ÚPSVaR /od – do/ :.........................................................................

                                                           Pečiatka a podpis :

d/výživné na deti /kópia rozsudku súdu/.................................................................
e/ prídavky na deti....................................................................................................
                                                                           
                                                            Pečiatka a podpis :

f/ podpora v nezamestnanosti /kópia rozhodnutia Sociálnej poisťovne/:
- o dávku zažiadal : ..................................................................................................
- prvá dávka bude vyplatená : ..................................................................................
- dávky dostáva od : .................................... vo výške .............................................

                                                             Pečiatka a podpis :

g/ dávka v hmotnej núdzi  /kópia rozhodnutia ÚPSVaR/
- o dávku zažiadal : 
- prvá dávka bude vyplatená : ...................................................................................
- dávku sa mu vypláca od : ............................vo výške : ..........................................
                                                                                
                                                              Pečiatka a podpis :
                                                                                  
g/ dôchodok /predložiť posledný výmer/ : ................................................................
7.V spoločnej domácnosti so žiadateľom žijú tieto osoby :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Výška poplatkov spojených s užívaním bytu :...........................................................
nedoplatky : ...............................................................................................................

                                                                                 ...................................................
                                                                                 pečiatka a podpis správcu domu
8.Zdôvodnenie žiadosti :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.Vyhlásenie žiadateľa/ky/:
Vyhlasujem,že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á/ právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov.Súhlasím s vyžiadaním údajov potrebných pre rozhodnutie o sociálnej výpomoci od zamestnávateľa,úradu práce, iných štátnych orgánov, iných fyzických alebo právnických osôb, ktoré vykonávajú sprostredkovanie zamestnania. Súhlasím so spracúvaním svojich osobných údajov v zmysle zák.č.428/2002 Z.z.o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

                                                                       ..............................................................
                                                                                   Podpis žiadateľa/ky/

V Senci dňa :