Podľa prílohy č. 1/2010 Všeobecného záväzného nariadenia Mesta Senec

Oznámenie údajov potrebných pre určenie výšky poplatku za znečisťovanie ovzdušia malým zdrojom na rok .............. ( podľa údajov z predchádzajúceho roka)

v súlade  s § 6 ods. 4  zákona č. 401/1998 Z. z. o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia v znení neskorších predpisov

I. Všeobecné údaje: 

Adresa malého zdroja znečisťovania ovzdušia (ďalej len „MZZO“): 

Prevádzkovateľ MZZO  (adresa)

Identifikácia:
IČO: 
DIČ:

fyzická osoba – podnikateľ  □ 
právnická osoba       □ 

Bankové spojenie:  

	MZZO – názov technológie, výroby, (skládka palív, surovín, energetické zariadenie s tepelným príkonom nižším ako 0,3 MW, zariadenie technologických procesov a pod.) 
Uviesť jednotlivé druhy MZZO.

Dátum začatia prevádzky:	

II. Údaje o malých zdrojov znečisťovania ovzdušia:

A. Palivovo-energetické technologické celky obsahujúce zariadenia na spaľovanie palív s inštalovaným tepelným príkonom do 0,3 MW: (zaradenie do A1 – A3 podľa prílohy č. 1 VZN)

Prevádzkovateľ stacionárneho spaľovacieho zariadenia s tepelným príkonom nižším ako 0,3 MW ďalej uvádza: 

Typ kotla: 

	Príkon a počet kotlov: 

	
Druh paliva:

	Spotreba paliva  [m3/ rok, t/ rok ]

	
Počet prevádzkových hodín malého zdroja:

	

B. Prevádzkovateľ zariadenia technologických procesov nespadajúcich do kategórie veľkých a stredných zdrojov (zaradenie do B1 – B12 podľa prílohy č. 1 VZN)

Skutočná kapacita výroby - technologického zdroja znečisťovania ovzdušia
(kW, kg/deň, t/rok, kg/hod), skutočná spotreba organických rozpúšťadiel ( kg/rok), skutočné množstvo spracovaného dreva (m3/rok a pod.):

Druh výroby:
	
Spotreba základných surovín (kg/rok) s uvedením množstva prchavých organických látok, tuhých  a iných znečisťujúcich látok

	
Druh znečisťujúcich látok 

	

C. Stacionárne plošné zdroje znečistenia (plochy s možnosťou zaparenia, horenia zápachu, úletu znečisťujúcich látok, alebo objekt, stavba, zariadenie alebo činnosť, ktorá znečisťuje, alebo môže znečisťovať ovzdušie. (zaradenie do C1 – C3 podľa prílohy č. 1 VZN)

Prevádzkovateľ čerpacej stanice pohonných látok, skládky palív, surovín, produktov, odpadov a zachytených exhalátov, plochy na ktorých sa vykonávajú práce, ktoré môže spôsobovať znečisťovanie ovzdušia a činnosti výrazne znečisťujúce ovzdušie

Druh a množstvo manipulovanej, skladovanej látky (t/rok), skutočný ročný obrat v m3, veľkosť manipulačnej plochy (m2)

	
Druh a hmotnostný tok znečisťujúcich látok  (kg/rok)

	
Spôsob plnenia podzemných nádrží a plnenia palivových nádrží automobilov

	

Oznámenie vyhotovil: 				Podpis:

Predložené dňa: 

Za správnosť zodpovedá:				Podpis:

Telefón: