Meno a priezvisko/obchodné meno : *	     	
IČO:	     	DIČ:	     	IČ DPH:	     	
Adresa/sídlo/PSČ:	     	
     	
Telefón:	     		     	E-mail:	     	

                                                                                Mestský úrad v Senci
                                                                                Mierové nám. 8
                                                                                903 01 Senec

V e c :  Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie 
           na území mesta Senec  –  rozkopávkové práce

Ulica:	     	pred domom č.:	     	
z dôvodu:	     	
     	
v čase (dátum)	od:	     	 do:	     	
zhotoviteľ:	     	
celková užívaná plocha:	     	m2	

	vozovka	chodník	iné :	
rozkopávka	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	
	     	     	     	     	     	     	
	     		     		     		
	     		     		     		
výkopok	    šírka [m],          dĺžka [m],     výmera[m2]	    šírka [m],         dĺžka [m],     výmera [m2]	    šírka [m],          dĺžka [m],       výmera [m2]	
	     	     	     	     	     	     	     	     	     	

	Za rozkopávku bude zodpovedný	
	zhotoviteľ	stavebný dozor investora	
Meno a priezvisko	     	     	
Zamestnávateľ	     	     	
č. telefónu 	     	     	

* vyplniť meno a priezvisko pre fyzické osoby, obchodné meno pre právnické osoby

Prílohy:

•	situácia širších vzťahov spolu so zákresom rozkopávky do kópie z katastrálnej mapy,
•	situačný výkres s okótovanou rozkopávkou a voľnou šírkou vozovky, resp. chodníka na map. podklade v mierke 1 : 200 (s rozčlenením na rozkopávku a umiestnenie výkopku, strojov a zariadení),
•	stavebné povolenie,
•	harmonogram prác,
•	zakreslené a príslušnými správcami potvrdené trasy podzemných inžinierskych sietí vedúcich v mieste rozkopávky alebo v jej bezprostrednej blízkosti (telekomunikačné káble, optické káble, káble e-net, elektrické káble nn/vn, káble verejného osvetlenia, potrubné vedenia - vodovod, plynovod, kanalizácia, teplovod,  káble svetelnej signalizácie v blízkosti križovatiek ciest, káble ŽSR v blízkosti železničných tratí, iné podzemné vedenia v mieste rozkopávky alebo v jej tesnej blízkosti),
•	určenie použitia dopravného značenia  a dopravných zariadení podľa Projektu organizácie dopravy schváleného Okresným dopravným inšpektorátom OR PZ v Senci (príp. mestom Senec),
•	stanovisko príslušného správcu cesty (v prípadoch ak sa jedná o rozkopávku z dôvodu pretlaku chráničky pod prieťahom cesty I., II. alebo III. triedy),
•	prehlásenie zhotoviteľa, že je technicky a personálne spôsobilý k zrealizovaniu prác v uvedenom rozsahu a termíne,
•	úradne overené splnomocnenie (v prípade, ak sa dá žiadateľ zastupovať inou osobou),
•	doklad o úhrade správneho poplatku za ZÚ (zákon o správnych poplatkoch) a doklad o úhrade poplatku za zaujatie VP (VZN mesta Senec).

Dňa:	     			
V:	     		     	
		 	
		podpis žiadateľa - pečiatka